Orpon hallituksen sote-tehtävä on vaikea, mutta valinnanvapauden toteuttaminen Kela-mallilla voi helpottaa sitä

Sanna Marinin halituksen soteuudistuksessa Suomeen syntyi tämän vuoden alussa toimintansa aloittaneet 21 itsehallinnollista hyvinvointialuetta, joiden lisäksi Helsingin kaupunki järjestää omat sote-palvelunsa. Hyvinvointialueiden rahoituksesta huolehtii valtio.

Uusi hallitus ei lähde muuttamaan näitä perusratkaisuja. Sen sijaan hallitus pyrkii kannustamaan hyvinvointialueita tehostamaan toimintaansa ja suitsimaan niiden rahankäyttöä. Tehtävä on hyvin vaikea, koska sosiaali- ja terveydenhuollon menopaineet ovat huomattavia, hyvinvointialueilla ei ole juuri kannustimia säästöihin ja valtion viime kädessä aina tarjottava palveluihin riittävä rahoitus.

Talouskuri sotessa tiukkenee

Orpon hallitus tähtää hyvinvointialueiden kustannusten kasvun hillintään 1,4 miljardilla eurolla vuoteen 2027 mennessä. Hallitus pyrkii osoittamaan hyvinvointialueille, että valtion niille osoittamalla rahoituksella on rajansa. Uusi hyvinvointialueiden omavastuu tarkoittaa, että vuodesta 2026 alkaen valtio ei enää jälkikäteen korvaisi hyvinvointialueille täysimääräisesti niiden saaman laskennallisen rahoituksen ja toteutuneiden kustannusten välistä erotusta.

Ohjauskeinona tällainen omavastuu saattaisi olla hyvinvointialueille tehokas pelote, sillä asiakasmaksujen lisäksi niillä ei ole muita omia rahoituksen lähteitä. Asiakasmaksujen ylärajaa hallitus aikookin korottaa, mutta muilta osin hyvinvointialueet saavat liikkumatilaa talouteensa vain tehostamalla toimintaansa. Hallitusohjelma toteaa yksiselitteisesti, ettei hallitus ota käyttöön maakuntaveroa, eikä liioin käynnistä mitään siihen liittyviä selvityksiä.

Maakuntaveron puuttuminen tarkoittaa, että hyvinvointialueilta puuttuu jatkossakin tiukka, oma budjettirajoite. Sen sijaan Orpon hallitus luottaa tiukkaan käsiohjaukseen, ja siinä se pyrkii ottamaan mahdollisimman kovat keinot käyttöön.

Valtiovarainministeriön ohjaava ote hyvinvointialueiden taloudenpidosta tiukkenee. Se voisi harkintansa mukaan ottaa tuhlailevana pitämänsä hyvinvointialueen uuteen tehostetun talousohjauksen menettelyyn. Hyvinvointialueen päättäjien ei kannattaisi päästää rahoja loppumaan myöskään siksi, että jatkossa jo ensimmäinen lisärahoitusmenettely voisi johtaa arviointimenettelyyn, jossa selvitettäisiin johtavien viranhaltioiden toimintaa sekä hyvinvointialueen liittämistä toiseen.

Orpon hallitus ei kaavaile uusia tehtäviä hyvinvointialueille, saati Juha Sipilän (kesk) hallituksen hahmottelemia monialaisia maakuntia. Orpon hallitus suhtautuu hyvinvointialueisiin lähinnä menovirastoina, joiden itsehallinto rajoittuu niille myönnetyn valtionrahoituksen vastuulliseen käyttöön sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämiseksi. Suhtautumistapa on hyvin valtiokeskeinen. On mahdollista, että se ajautuu eduskunnassa hankaluuksiin tulkitessa, mitä hyvinvointialueiden itsehallinto lopulta merkitsee.

Vähemmän sääntelyä, enemmän kilpailua

Hyvinvointialueiden organisaatioiden tehtäväksi jää löytää lääkkeet toimintansa tehostamiseen. Hallitusohjelma toivoo niiden kiinnittävän huomiota terveysongelmien ennaltaehkäisyyn, digitaalisiin palveluihin, palveluohjaukseen, omais- ja kotihoitoon, mielenterveyspalveluihin ja asiakkaiden omahoitoon. Hallituksen linja sisältää paljon toiveita siitä, että hyvinvointialueet kykenisivät tehokkaisiin uudistuksiin ja esimerkiksi nettipalvelut ja omahoito vähentäisivät fyysisten palveluiden kysyntää selvästi. Käytännössä hallituksen mahdollisuudet vaikuttaa palveluiden järjestämiseen ovat kuitenkin rajalliset. Tiukan taloudenpidon oloissa on mahdollista, että hyvinvointialueet etsivät säästöjä lähinnä karsimalla palveluverkkojaan.

Lopputuloksena voi olla yksi tapa toteuttaa perusterveydenhuollon valinnanvapaus.

Hallitus pyrkii kuitenkin helpottamaan hyvinvointialueiden taakkaa keventämällä edellisten hallitusten luomaa sääntelyä. Hoivapalveluiden henkilöstömitoitus jäädytetään hallituskauden ajaksi 0,65:een ja sen saavuttamiseen kelpaa myös vähemmän koulutettu henkilökunta. Perusterveydenhuollon hoitotakuu jää 14 vuorokauteen, eikä sitä yritetä kiristää Marinin hallituksen kaavailemalla tavalla seitsemään vuorokauteen. Nämä sääntelyn väljennykset tuovat hyvinvointialueille niiden kipeästi tarvitsemaa taloudellista liikkumatilaa.

Erityisen tärkeiksi hyvinvointialueille saattaa muodostua niiden niin sanottuun riittävään omaan palvelutuotantoon liittyvän sääntelyn keventäminen, joka avaa mahdollisuuksia kilpailun lisäämiseen palvelutuotannossa. Hallitus aikoo mahdollistaa yhtiömuodon käytön myös hyvinvointialueen ydintoiminnoissa, poistaa Marinin hallituksen sote-järjestämislaissa palveluhankinnoille asetettuja kieltoja ja rajoituksia sekä niin sanotun virkalääkärivaatimuksen hoidon tarpeen arvioinnissa. Lupakäytännöissä ja valvonnassa hallitus lupaa tuoda julkiset ja yksityiset toimijat samalle viivalle. Viimeksi mainittu uudistus on tärkeä, sillä tällä hetkellä yksityisiä ja julkisia toimijoita eivät koske samat säännöt.

Valinnanvapaus palaa kuvioihin

Hallitusohjelman sote-osion kenties kiinnostavin yksittäinen uutuus liittyy Kansaneläkelaitoksen ja sairausvakuutuksen kunnianpalautukseen osana Suomen julkisen terveydenhuollon järjestelmää. Sanna Marinin hallitus ehti jo ajamaan alas yksityislääkärikäyntien Kela-korvaukset, mutta nyt ne tulevat rytinällä takaisin.

Hallitus lupaa kohdentaa vielä tänä vuonna rahaa Kela-korvausten kasvattamiseen perusterveydenhuollon vastaanottotoiminnassa. Toimi on perusteltu, sillä julkisen perusterveydenhuollon saatavuus on ajautunut huonoon jamaan. Julkisen perusterveydenhuollon heikko saatavuus on aiheuttanut ongelmia erityisesti niille, joilla ei ole mahdollisuutta turvautua työterveyshuollon sairaanhoidon palveluihin tai maksaa lääkärikäynneistään itse. Se on myös ruuhkauttanut sairaaloiden päivystyksiä, kun hoitoa vailla olevat kansalaiset ovat hakeutuneet niihin.

Kela-korvausten paluun lisäksi hallitus kuitenkin lupaa kehittää myös uuden Kela-korvausmallin, jolla perusterveydenhuollon hoitojonojen purkua voitaisiin jatkaa. Lopputuloksena voi olla yksi tapa toteuttaa perusterveydenhuollon valinnanvapaus, jossa asiakas voisi julkisen terveydenhuollon piirissä hakeutua hyvinvointialueiden sote-keskusten lisäksi myös yksityisen terveydenhuollon lääkäripalveluihin. Raha seuraisi asiakasta, ja asiakkaan omavastuu olisi aina sama, eli käytännössä julkisen palvelun asiakasmaksun suuruinen.

Hallitusohjelman sanamuodot viittaavat uuden Kela-korvausmallin olevan tarkoitettu määräaikaiseksi. Jos malli osoittautuisi toimivaksi, voi sille kuitenkin ennustaa jatkoa, koska julkisella sektorilla ei yksinkertaisesti ole käytettävissään riittävää lääkärinvastaanottokapasiteettia perusterveydenhuollon tilanteen korjaamiseksi. Lisäresurssien kanavoiminen perusterveydenhuoltoon sairausvakuutuksen kautta helpottaisi myös hyvinvointialueiden rahoituspaineita. Toisaalta valtion menot kuitenkin kasvaisivat toisella momentilla.

Hallituksen linjaukset sisältävät monia tarpeellisia korjaustoimia soteuudistukseen. On silti luultavaa, etteivät jonojen purku, hoitoon pääsyn korjaaminen, henkilökuntavajeen paikkaaminen, muu sote-kehittäminen ja menojen kasvun selvä hillitseminen lopulta ole samanaikaisesti saavutettavissa olevia tavoitteita Orpon hallitukselle.