Näin sote-uudistus korjataan toimivaksi

Ladattavat tiedostot

Soten sokkihoito -EVA Analyysi

Näin sote-uudistus korjataan toimivaksi. Soten sokkihoito -EVA Analyysin on kirjoittanut Bo-Erik Ekström, Ilkka Haavisto, Emilia Kullas ja Sami Metelinen.

Lataa

Sote-uudistus ei ole realistinen ilman valinnanvapautta

Sote-uudistuksen kolme olennaisinta tavoitetta ovat (1) hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen, (2) yhdenvertaisten ja laadukkaiden sosiaali- ja terveyspalveluiden turvaaminen kaikille suomalaisille sekä (3) palveluiden saatavuuden ja saavutettavuuden parantaminen.

Yhtäkään tavoitetta ei voi saavuttaa ilman peruspalveluiden valinnanvapauden käyttöönottoa. Julkisella terveydenhuollolla ei yksinkertaisesti ole riittävää peruspalveluiden palvelutuotantoa, joka mahdollistaisi palveluiden turvaamisen kaikille suomalaisille. Hallituksen sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen suurin ongelma on, että siinä julkiset palvelut hoidettaisiin pääosin julkisena tuotantona. Tämä on kaukana palveluiden nykyisen tuotannon rakenteesta.

Suomessa tehtiin vuonna 2019 noin 11,2 miljoonaa kiireettömän perusterveydenhuollon lääkärikäyntiä, joista yksityiset palveluntuottajat tuottivat noin 59 prosenttia. Kuntien perusterveydenhuollon osuus (41 %) jäi noin kaksi miljoonaa käyntiä pienemmäksi (Kuvio 1). Jos julkinen valta haluaa luoda Suomeen sote-järjestelmän kaikille, realistisin lähtökohta sille on hyödyntää pohjaa, jota kansalaisten enemmistö jo käyttää.

Kuvio 1.

Sote-uudistuksen onnistuminen edellyttää yksityisen sektorin palvelukapasiteetin käyttöön ottamista julkiselle sektorille. Se onnistuu EU:n hankintasäädösten puitteissa helpoiten valinnanvapauden avulla. Ruotsi teki onnistuneesti tällaisen uudistuksen 12 vuotta sitten. Valinnanvapaus on normaali käytäntö lähes kaikkien länsimaiden terveydenhuoltojärjestelmissä ja lähtökohtana myös terveydenhuollon palveluiden asemaa EU:n sisämarkkinoilla säätelevässä potilasdirektiivissä (ks. Potilasdirektiivi tuo mukanaan valinnanvapauden Analyysin sivulla 8).

Yksi sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoitteista on kustannusten hillintä. Se on kytköksissä perusterveydenhuollon paremman saatavuuden tavoitteen kanssa. Erikoissairaanhoitoa nimittäin käytetään sitä enemmän, mitä myöhemmäksi peruspalveluiden saaminen venyy. Valinnanvapauden myötä perustason palvelut sekä terveydenhoidossa että sosiaalihuollossa saataisiin toimimaan paremmin ja kansalaisten palvelutarpeisiin voitaisiin nykyistä useammin vastata ennen kuin ne kriisiytyvät.

Ehdotus valinnanvapausjärjestelmän käyttöönotosta myös Suomen julkisissa sote-palveluissa ei ole tietenkään uusi. EVA on ehdottanut sitä vuodesta 2012 lähtien ja esimerkiksi Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) teki vuonna 2013 aloitteen Jonottamatta hoitoon, joka opasti Suomea seuraamaan Ruotsin jalanjälkiä.

Sote-uudistus onnistuu vain vaiheistamalla

Tähän asti jokainen sote-uudistus on kangistunut lähtötelineisiinsä. Syy aiempien sote-uudistusten kaatumiseen on ollut uudistusten liiallinen laajuus ja monimutkaisuus sekä alituinen kiire uudistuksen toteuttamisessa.

Sanna Marinin hallituksen sote-esitys kuitenkin ohitti kilometritolpan, jota yksikään aiempi esitys ei ole ohittanut: se selvitti tiensä eteenpäin perustuslakivaliokunnasta. Vaikka eduskunta hyväksyisikin lakiesityksen sote- uudistuksesta, se ei vielä pitkään aikaan ole maalissa. Ongelmat vasta alkavat. Uudistus on liian laaja ja raju kertarysäys.

Edellisessä kappaleessa kuvattiin, miten valinnanvapauden puuttuminen mallista johtaa käytännön toteutuksessa umpikujaan, kun iso osa palveluista on jo yksityisten tuottamia. Jos uudistus hyväksytään, seuraavat ongelmat tulevat vastaan tehtävien siirrossa kunnilta ja kaupungeilta hyvinvointialueille. Koko sosiaali- ja terveydenhuollon siirto on liian iso toteutettavaksi kerralla. Kuntien rahoituksesta häviää yli puolet, mikä vaikeuttaa joidenkin kaupunkien ja kuntien talouden hoitoa kohtuuttomasti. Sote-uudistus voi toteutua onnistuneesti vain vaiheistaen.

Hallituksen sote-uudistus sisältää niin paljon käytännön ongelmia, että vaiheistukseen joudutaan todennäköisesti tavalla tai toisella joka tapauksessa. Paras tapa sopia vaiheistuksesta olisi hakea etenemiselle parlamentaarinen yhteisymmärrys. Samalla olisi mahdollista korjata soten muutkin puuttuvat palikat: valinnanvapaus ja hyvinvointialueiden verotusoikeus. Muussa tapauksessa tulevat hallitukset joutuvat korjailemaan eteen tulevia ongelmia omalla tavallaan.

Vaiheistus
1. Vaihe: Aloitetaan perusterveydenhuollosta

Ensimmäinen vaihe uudistukselle on julkisen perusterveydenhuollon järjestämisvastuun siirtäminen sairaanhoitopiireille 1.1.2023 alkaen (ks. Kuvio 5). Näin voidaan paneutua julkisen palvelutuotannon ongelmakohtaan: perusterveydenhuollon tehostamiseen ja kehittämiseen.

Soten ensimmäinen vaihe on hallittavissa, koska sosiaalipalvelut jäävät tässä vaiheessa kuntiin ja kuntien perusterveydenhuolto siirtyy jo olemassa oleviin rakenteisiin ja organisaatioihin.Kunnat saavat korvauksen perusterveydenhuollonirtaimistostaan, joka siirtyy kirjanpitoarvoon. Kuntien kuntayhtymäosuuksia korotetaan vastaavasti.

Siirtyvien työntekijöiden määrä jää tässä vaiheessa ainoastaan 28 500 henkilöön eli seitsemäsosaan verrattuna hallituksen esittämästä. Samalla palkkaharmonisoinnin kustannukset ja muihin muutoskustannuksiin liittyvät riskit kutistuvat vastaavasti verrattuna hallituksen esitykseen.

Uudistuksen ensimmäinen vaihe ei vaikuta niihin jo nyt toimiviin maakunnan laajuisiin sotekuntayhtymiin, jotka ovat jo toteuttaneet sosiaali- ja terveyspalveluiden integraation. Niiden toiminta jatkuu entiseen tapaan. Sama koskee kuntien ja kuntayhtymien ulkoistuksia. Laaja, 2,8 miljardin arvoinen yhteistyö yksityisten ja kolmannen sektorin palvelutuottajien kanssa jatkuu.

Vaiheistuksen suurin vaikutus kohdistuu Uudenmaan ja Helsingin erityisratkaisuihin. Niiden sijaan toteutetaan Uudenmaan julkisen terveydenhuollon integraatio. Se luo suuren terveydenhuollon tehostamispotentiaalin alueella, jossa asuu noin kolmannes koko Suomen väestöstä (1,7 milj. asukasta).

Tämä poistaa yhden hallituksen esityksen järjettömimmistä kummallisuuksista: Uudenmaan ratkaisu on ristiriidassa sote-uudistuksen keskeisimmän periaatteen kanssa. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon jääminen erilleen tarkoittaisi, ettei niiden integraatio voisi toteutua uudistuksessa tarkoitetulla tavalla, eikä uudistuksen tavoitteita voida saavuttaa. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiristä (HUS) tulisi jättiläinen Suomessa, muttei sittenkään liian suuri. Esimerkiksi Ruotsissa Tukholman alue (2,3 milj. asukasta) järjestää yksin kaikki alueen julkisen terveydenhuollon palvelut.

2. Vaihe: Jaetaan tehtävät

Uudistuksen toisessa vaiheessa valmistellaan maakuntien perustaminen, valinnanvapausjärjestelmä sekä maakuntien verotusoikeus. Vaihe käynnistetään tällä hallituskaudella ja se jatkuu seuraavalle. Riittävän väljä aikataulu mahdollistaa uudistuksen joustavan toteuttamisen.

Tärkein selvitettävä kysymys koskee sosiaalitoimea. Suomessa ei ole vielä kertaakaan selvitetty perusteellisesti, mitä sosiaalitoimen tehtäviä lopulta kannattaa siirtää kunnilta hyvinvointialueille terveydenhuollon yhteyteen. Kuntaliiton ja Tampereen yliopiston yhdessä tekemä tutkimus kertoo, että sosiaalipalvelut ovat lähipalveluita, joilla on usein enemmän yhteyksiä kunnan muuhun toimintaan kuin terveydenhuoltoon. Lisäksi integraatiotarpeet vaihtelevat paljon alueittain ja kuntakoon mukaan.

Sosiaalipalveluiden siirtäminen kokonaisuudessaan hyvinvointialueille ei välttämättä ole järkevä ratkaisu. Sosiaalipalveluiden jääminen kuntien vastuulle vähentäisi merkittävästi sote-uudistuksen monimutkaisuutta ja laajuutta. Kaikkia olemassa olevia ja hyvin toimivia ratkaisuja voidaan edelleen käyttää. Kunnat osaavat tehdä sosiaalipalveluissa yhteistyötä ja hyödyntää markkinaa (ks.Analyysin Liite 1 s. 22). Kunnille tuodaan mahdollisuus valinnanvapauden käyttöönottoon siihen soveltuvissa sosiaalihuollon palveluissa jo 1.1.2025.

Kuntien ja maakuntien välisen sosiaalihuollon tehtävien vastuunjaon lisäksi toisessa vaiheessa kartoitetaan myös terveydenhuollon maakunnallisia kehitystarpeita. Lisäksi tukitoimintojen yhtymäkohdat käydään tarkoin läpi, jotta maakuntiin siirretään aikanaan oikea määrä toimintoja ja työntekijöitä.

Kuvio 5.

3. Vaihe: Maakunnat käynnistyvät

Kolmas vaihe käynnistyy 1.1.2027, jolloin maakunnat aloittavat toimintansa ja saavat verotusoikeuden. Myös perusterveydenhuollon valinnanvapaus otetaan käyttöön. Valinnanvapausjärjestelmä on ehditty suunnitella huolellisesti.

Maakuntien omalla tuotannolla on ollut riittävästi aikaa valmistautua kilpailemaan asiakkaista yksityisten ja kolmannen sektorin tuottajien kanssa. Valtionosuusjärjestelmää kehitetään siten, että valtiolla säilyy pelkästään rooli maakuntien tulojen ja kustannusten tasaajana. Tasaus pitää huolen siitä, etteivät erot maakuntaverotuksen tasossa kasva liikaa.

Kuntien kannalta tärkeää on se, että niihin kohdistuva toiminnan ja verotulojen muutos tulee vaiheistaen ja jäisi paljon maltillisemmaksi kuin hallituksen esityksessä. Sosiaalihuollon nettokustannukset olivat 8,6 miljardia euroa vuonna 2019. Jos merkittävä osa tästä toiminnasta jää kuntasektorille, kunnille jäisi merkittävästi suunniteltua uudistusta suurempi verotusoikeus. Valtionosuusjärjestelmää ei tarvitse muuttaa, ja kunnat saavat pitää myös nykyisen suuruiset osuutensa yhteisöveron kertymistä.

Maakunta tarvitsee kunnollisen budjettirajoitteen

Hallituksen esitys sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamiseksi luo Suomeen hyvinvointialueet, joiden rahoituksesta vastaa valtio. Palveluista päättämään valitaan jatkossa hyvinvointialueille valtuustot, mutta niiden mahdollisuudet päättää palveluiden rahoituksesta, investoinneista ja kehittämisestä jäävät vähäisiksi. Käytännössä ne ovat valtion ohjauksessa.

Tämä on ongelma ensinnäkin itsehallinnon kannalta. Hyvinvointialueista on tulossa käytännössä näennäisdemokraattinen valtionhallinnon jatke, jossa tulevilla aluevaltuustoilla ei ole todellista
demokraattista roolia päätöksenteossa. Toiseksi valtion rahoitus on ongelma kannusteiden
kannalta. Kun alueiden rahoitus määräytyy mekaanisesti määritellyn tarpeen kautta, se ei sisällä tuottavuuden parantamiseen kannustavia elementtejä. Silloin se ei myöskään sisällä elementtejä, jotka pitäisivät kustannukset kurissa.

Kustannusten hillitseminen edellyttäisi, että hyvinvointialueilla olisi oikea budjettirajoite. Sen puuttuminen onkin yksi hallituksen esityksen suurimmista ongelmista. Hyvinvointialueet tarvitsisivat välttämättä myös lisää kilpailullisuutta palvelutuotantoon. Ilman valinnanvapautta (ks.Analyysin ss. 2–8) hyvinvointialueilla ei ole keinoja tuottavuuden parantamiseen, ilman verotusoikeutta alueilla ei ole poliittista painetta hillitä kustannusten kasvua.

Alustamalli on avain kustannustehokkuuteen

Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamisen tärkeä tavoite on parantaa kansalaisten pääsyä perusterveydenhuollon piiriin, asuinpaikasta riippumatta. Tämä ei toteudu, jos markkinatalouden mekanismin ei anneta terveyspalveluissa toimia. Se edellyttää ensinnäkin valinnanvapauden toteuttamista (ks. Analyysin s. 7), mutta vaatii myös tilan antamista tulevaisuuden terveydenhuollolle.

Sote kannattaa pistää uusiksi vain, jos tavoitteena ja lopputuloksena on suorituskyvyltään ja kustannustasoltaan parempi järjestelmä. Siksi uusia sote-palveluja mietittäessä on hyödyllistä katsoa, miten yksityiset terveydenhuollon toimijat valjastavat digitaalisuuden käyttöönsä. Suomessa monet alan yhtiöt ovat kehittäneet toimintatapaa, jossa älykäs alusta yhdistää sekä alan osaajat että asiakkaat.

Oletetaan esimerkiksi, että potilaan polvi on turvonnut. Sen sijaan että potilas odottaisi pääsyä lääkärin vastaanotolle, ensimmäinen kontakti lääkäriin voi olla videon välityksellä. Tämän perusteella lääkäri voi lähettää potilaan suoraan kuvantamispalveluihin. Prosessissa säästyy aikaa ja vaivaa sekä potilaalta että lääkäriltä. Potilas saa tarvitsemansa hoidon, mutta kustannuksia säästyy.

Hybridihoitoketju on yhdistelmä fyysistä ja etävastaanottoa, mutta tämä on vain osa digitaalisuuden avulla rakennettua alustaa. Tarkoitus on optimoida hoitoketju kokonaisuudessaan niin, että potilas saa tarvitsemansa avun mahdollisimman tehokkaasti. Nopea hoito on halvempi myös hoidon maksajalle, eli julkisen terveydenhuollon tapauksessa veronmaksajalle.

Tämä on suomalaisen julkisen terveydenhuollon iso ongelma: perusterveydenhoitoon pääsy kestää liian kauan, jolloin vaiva ehtii pahentua ja vaatii pahimmassa tapauksessa erikoissairaanhoitoa. Alustamaisen toimintatavan tehokas soveltaminen tarjoaisi ratkaisun nimenomaan hoitoon pääsyn ongelmaan.

Digipalveluissa ei siis ole kyse vain siitä, että potilas saa puhelimella uusittua reseptinsä. Digin hyödyntäminen edellyttää, että hoitoketjut ja koko toimintatapa mietitään uusiksi. Terveysalan yksityisille toimijoille on jo kertynyt runsaasti dataa, käyttäjiä ja kokemuksia, joiden varassa rakentaa digialustoistaan myös vientituotteita.

Yksityisille yrityksille euro on kova konsultti. Yrityksillä on julkisia toimijoita vapaammat kädet järjestää toimintansa niin, että euron teho maksimoidaan. Tätä kykyä kannattaisi hyödyntää myös julkisessa terveydenhuollossa, koska se on toimiva keino hillitä terveydenhoidon kustannusten kasvua. Erityisen hyödyllistä tämä olisi Suomen kaltaisessa, harvaan asutussa pitkien etäisyyksien maassa.

Lue koko EVA Analyysi Soten sokkihoito